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Anmeldeformular für DIE AUFNAHME in das Hospiz-Solothurn in Derendingen
1. Personalien und allgemeine Angaben Patient*in
Die mit einem
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versehenen Felder sind Pflichtfelder
Familienname (-lediger Name)
*
Vorname
*
Geburtsdatum
*
Zivilstand
*
Strasse | Haus-Nr.
*
AHV-Nr.
*
PLZ | Wohnort
*
Konfession
Telefon-Nr.
*
Mail-Adresse
*
Anmeldung durch
*
Anmeldung am
*
Eintritt gewünscht am
*
2. Zuständige Kontaktperson
Die mit einem
*
versehenen Felder sind Pflichtfelder
Ansprechperson für alle Anliegen (Gesundheit, Organisatorisches etc.)
Familienname (-lediger Name)
*
Vorname
*
Strasse | Haus-Nr.
*
PLZ | Wohnort
*
Telefon-Nr.
*
Mail-Adresse
*
Art des Bezugsverhältnisses
*
3. Medizinische Informationen
Die mit einem
*
versehenen Felder sind Pflichtfelder
Diagnosen
*
Bekannte Allergien
*
Aktuelle Problematik | Schwerpunkt
*
Weitere Informationen (Port-à-Cath, Zugänge etc.)
Medikamente
*
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4. Ärztliche Betreuung
Die mit einem
*
versehenen Felder sind Pflichtfelder
Name des betreuenden Arztes / der betreuenden Ärztin (wenn nicht Hospizärzte)
Adresse aktueller Arzt
Telefon-Nr. | Fax-Nr.
E-Mailadresse
Medizinische Betreuung bis anhin durch
Adresse bisheriger Arzt
Telefon-Nr. | Fax-Nr.
E-Mailadresse
5. Rechnungsadresse
Die mit einem
*
versehenen Felder sind Pflichtfelder
Rechnung geht an
*
Patient | Patientin (siehe 1. Personalien)
Anderen Rechnungsempfänger
Angaben zum anderen Rechnungsempfänger
Name (-lediger Name)
Vorname
Adresse
Telefon-Nr.
E-Mailadresse
6. Versicherungen
Die mit einem
*
versehenen Felder sind Pflichtfelder
Die Pflegekosten während des Aufenthaltes gehen zulasten der
*
Bitte Zutreffendes auswählen
Krankenkasse
Unfallversicherung
Ich weiss es nicht
Name der Krankenkasse | Versicherung
*
Krankenkassen-Karten-Nr
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Verfügen Sie über eine Zusatzversicherung für alternative Behandlungsmethoden
*
Bitte Zutreffendes auswählen
ja
nein
Verfügen Sie über eine
*
Bitte Zutreffendes auswählen
AHV
IV
EL
HL
Keine
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